一个末被关注的盆腔疼痛原因

（一）何谓盆底肌筋膜疼痛综合征

盆腔肌筋膜疼痛综合征是由于盆底肌肉和筋膜损伤，造成局部粘连、肌筋膜痉挛和局部组织慢性缺血而引起的长期慢性的疼痛。因为它不是盆腔感染，抗生素治疗是无效的。盆底筋膜疼痛综合征发病比较隐匿，病程较长，一般都会超过6个月，患病率在5.7%-26.6%。患者疼痛往往并不剧烈，非周期性的疼痛，疼痛位于盆腔、阴道、外阴、会阴部、脐部以下前腹壁、腰骶部、臀部，表现为隐痛或坠痛，严重者可导致排尿或排便功能障碍或性功能障碍。

（二）盆底肌筋膜疼痛综合征好发人群

好发于久站、久坐或者工作环境比较潮湿的职业，比如司机、坐办公室的上班一族、一些舞蹈或体操专业人员等，是由于肌肉筋膜长期疲劳、受损、受寒引起的。但在诊断盆底肌筋膜疼痛综合征前需要排除妇科等因素引起的慢性盆腔痛，如子宫内膜异位症、盆腔炎、盆腔静脉淤血、盆腔黏连、间质性膀胱炎，肠激惹综合征等。

（三）盆底肌筋膜疼痛综合征有什么临床特征

人类的盆底软组织由外向内分为三层：外层为浅层筋膜与肌肉，中层为泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成，内层由肛提肌及筋膜组成，是最坚韧的一层。根据疼痛的解剖位置不同，盆底肌筋膜疼痛综合征有不同的临床特征，如肛提肌综合征、腹斜肌综合征、闭孔内肌综合征、梨状肌综合征、球海绵体机综合征。它们分别有以下的表现。

肛提肌综合征通常是由于慢性便秘、肛门直肠病变、会阴切开瘢痕、泌尿生殖系手术、会阴神经病变等引起，症状往往会出现阴道疼痛、直肠或肛门周围疼痛、下腹疼痛或不适、尿频尿急，坐位疼痛，性交通等。

闭孔内肌综合征通常是因直肠周围病变，经闭孔肌手术如抗尿失禁尿道中段悬吊术（TVT-O）等引起，疼痛特征为直肠坠胀感、疼痛向大腿后部放射、外生殖器疼痛、尿道疼痛、性生活疼痛、盆底疼痛等。

梨状肌综合征往往是由于肌肉负荷过重、外伤、运动损伤、神经血管因素等引起，会出现会阴体疼痛、性交疼痛、臀部外侧疼痛、大腿后侧疼痛甚至放射至小腿的疼痛、间歇性跛行、排便疼痛等症状。

球海绵体肌综合征主要是浅表外阴疼痛、会阴体疼痛、性交痛，也可能出现尿频、尿急、性冷淡等。它通常与其他盆底疼痛综合征并存，可能由于血管病变、会阴神经病变、膀胱过度活动、绝经等有关。

（四）妊娠、分娩与盆底肌筋膜疼痛综合征之间的联系

妊娠期更易引发盆底肌筋膜疼痛，是因为妊娠中晚期人体重心前移，腹肌松弛、肌力下降，为保持直立姿势的平衡，必须收缩髂腰肌、腰大肌等及腿部后方的肌肉，使骨盆前倾、阴道轴移位，从而使梨状肌和闭孔内肌肌筋膜被过度牵拉发生痉挛，压迫从中穿行的神经、血管。当肌肉筋膜痉挛压迫神经时的临床表现可以有会阴及阴道疼痛、性交痛、排便排尿疼痛、臀部外侧酸痛并向大腿后方放射、间歇性跛行，大腿外展外旋受限，脊柱形态改变发生侧弯等。

（四）盆底肌筋膜疼痛的定位诊断

首先妇科检查和盆腔超声检查，必要时进行盆腔MRI、宫腔镜、腹腔镜除外盆腔疾病。必要时联合胃肠、泌尿、神经内科等多学科诊治。如果考虑盆底肌筋膜疼痛综合征诊断时，重点应放在腹部、盆腔神经肌肉骨骼系统检查，要明确疼痛的位点（板机点），盆底专业医生进行仔细的轻柔的盆底肌筋膜的触诊和，需采取特殊的体位进行相关的检查，必要时借助相关的仪器检测。例如，梨状肌和闭孔内肌痉挛的检查需要仰卧位做直腿抬高试验；一侧下肢伸直，另一侧下肢呈“4”字放于对侧上，向下按压，患侧疼痛；做大腿内收和内旋的动作观察下腹部是否有疼痛，腿部外展是否受限等等。医生也会根据疼痛的程度进行疼痛视觉评分，如0代表无痛，1-3代表轻度疼痛，4-6代表中度疼痛，7-10代表重度疼痛。

（五）心理咨询

当疼痛持续存在时，可能会出现慢性应激表现，出现生理和心理上的问题，长时间的活动限制可导致身体不适，持续的恐惧、焦虑和困扰可导致情绪和社交障碍，导致恶性循环。因此，精神心理专科进行心理咨询是很有必要的。

（七）盆底肌筋膜疼痛的防治

盆底肌筋膜疼痛综合征是可以预防的，比如可以通过控制妊娠期的体重增加、控制胎儿体重，以减少盆底的压力；保持大便通畅、改变不良习惯、治疗慢性咳嗽等避免腹压增加；进行盆底肌训练如凯格尔运动、瑜伽锻炼等，核心肌群的训练，尤其增强背部、腰部及下肢后方的肌肉力量等。

对于盆底肌筋膜疼痛综合征的治疗包括盆底物理疗法、认知行为疗法和性疗法。盆底肌筋膜疼痛综合征与产后康复、尿失禁和盆腔器官脱垂的盆底物理治疗有明显区别。前者盆底物理治疗以手法肌筋膜疗法，盆底肌肉拉伸和板肌点疗法盆底再训练和生物反馈治疗为主，可联合肛提肌定向板机点注射（采用生理盐水+麻醉剂+类固醇类药物或肉毒素），以减轻阴道疼痛和性相关的疼痛。

对于伴有尿频尿急症状者有必要进行膀胱训练；联合身心疗法（如放松、瑜伽或加口服三环类抗抑郁药物等）或针灸。口服活血止痛中药或口服加巴喷丁和普瑞巴林对缓解神经卡压引起的疼痛有一定的效果。